Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng Ban hành kèm theo Nghị định số 100/2018/NĐ-CP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

………., ngày…..tháng…..năm…..

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG

Kính gửi: (Tên cơ quan có thẩm quyền)

1. Họ và tên:…………………………………………

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………….

3. Quốc tịch: ………………………………………

4. Số Chứng minh thư nhân dân/Hộ chiếu/CCCD: ……..ngày cấp:……….. nơi cấp….

5. Địa chỉ thường trú: ……………………….

6. Số điện thoại:……..Địa chỉ Email: ……..

7. Đơn vị công tác: ……………………………….

8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành, hệ đào tạo): ……..

9. Thời gian kinh nghiệm liên quan đến lĩnh vực đề nghị chuyển đổi chứng chỉ hành nghề: ……….năm.

10. Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp (nếu có):

Số Chứng chỉ: ………..ngày cấp …….nơi cấp: ……

Lĩnh vực hoạt động xây dựng: ………………………….

11. Quá trình hoạt động chuyên môn trong xây dựng:

STT	Thời gian công tác (Từ tháng, năm đến tháng, năm)	Đơn vị công tác/ Hoạt động độc lập (Ghi rõ tên đơn vị, số điện thoại liên hệ)	Kê khai kinh nghiệm thực hiện công việc tiêu biểu	Ghi chú
1	1. Tên Dự án/công trình:…………. Nhóm dự án/Cấp công trình:……….. Loại công trình :………………… Chức danh/ Nội dung công việc thực hiện:……2…………
2
….

Đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng với nội dung như sau:

Lĩnh vực hành nghề: ………….Hạng: ………..

□ Cấp lần đầu, nâng hạng

□ Cấp lại

Lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ: ……………..

□ Điều chỉnh, bổ sung

Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)